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医疗事故鉴定委托书范本

医疗事故鉴定委托书范本

医疗事故技术鉴定委托书

编号:_________________________________

医疗机构名称:_________________________

法定代表人:___________________________

医疗机构地址:_________________________

邮政编码:_____________________________

机构代码:_____________________________

鉴定申请:

代理人姓名:___________________________

与医疗机构关系:_______________职业:_____________________________职务:_____________________________

性别:_________________________身份证号:_________________________联系电话:_________________________

年龄:_________________________通讯地址:_________________________

患者姓名:_____________________病案号:___________________________就诊科室:_________________________

委托鉴定事由(简要诊治经过,请求鉴定理由):___________________________________________________________

医疗机构:_________________________(公章)

代理人签名:_______________________

日期:________年________月________日

(注明:此表由医疗机构填写)

医学会医疗事故技术鉴定委托书填写说明 

1、委托单位栏:需填写委托单位名称、经办部门、通信地址及经办人的姓名、联系电话。

2、医疗机构及相关医务人员的执业资格栏:由委托单位审核后,在相应栏内填写是或否。

3、是否属于非法行医:如医疗机构及相关医务人员具备执业资格,则填写“否”。根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十三条的相关规定,非法行医造成患者身体健康损害的,医学会不予受理医疗事故技术鉴定。

4、缴费方:请填写患方或医方。

5、患方情况栏:请根据起诉状填写,联系人需为起诉状上列明的患者亲属或经患者本人授权委托的亲属。

6、医方情况栏:医疗机构名称需填写《医疗机构执业许可证》的名称,请不要简写。

7、委托鉴定事由:可以填写简要医疗经过、争议要点,也可以填写“详见起诉状”。

8、鉴定事由:只能填写“鉴定是否构成医疗事故”。