刑事附带民事起诉状
附带民事原告人：姓名，性别，出生年月，民族，职业，住址。
被告人：姓名，性别，出生年月，民族，职业，住址。
诉讼请求：
一、 请求法院依法判决…………
二、
事实与理由：
以时间序述，原、被告间存在的某种法律关系的事实，双方争议的缘起和经过以及所造成的后果。
…………
此致
×××人民法院
起诉人：
年 月 日